发热待查诊治流程,指南教你这么做

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发烧还有待调查,它指的是“起始症状或非典型症状并使诊断不清楚”的发热。它一直是临床疾病诊断和治疗的重点和难点。

《中华传染病杂志》编辑委员会于2017年底发布了《发热待查诊治专家共识》(以下简称共识),以帮助临床医生在发烧的诊断和治疗方面做出合理的决定。

要调查发烧,定义是什么?

建议对术语进行标准化,并将“不明原因的发烧”统称为发烧。

结合国内外文献和临床实践,发热可分为4类:经常发热调查,住院患者发热,中性粒细胞减少症患者发热和HIV感染患者发热,后三者称发热称为特殊人口将被调查。

经典发烧是否需要调查,需要考虑的原因?

经典发烧的原因分为四类:传染病,肿瘤性疾病,非传染性炎症性疾病和其他疾病。

不同时期,不同地区,不同年龄,不同医疗资源的患者发热原因谱的比例不同。

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(表1:需要调查的经典发烧与特殊人群发烧的比较)

经典发烧是需要调查的,如何检查?

如果你正在发烧,你不应该头疼。你应该能够“进入四个步骤”,看到你不会无助。

1.掌握事业

有200多种经典发烧原因,但它们可分为以下四类:

(1)传染病:长期以来一直是发烧的最重要原因,细菌感染占多数,其次是病毒。

(2)非感染性炎症性疾病:近年来这一比例有所增加。成人静止疾病,SLE是年轻患者的常见原因,并且老年患者中类风湿性多发性肌炎/颞动脉炎的发病率增加。

(3)肿瘤性疾病:随着影像技术的普及,很容易被发现,发热的比例仍在调查中。

(4)其他疾病:约10%,包括药物热,肉芽肿病,栓塞性静脉炎,溶血,隐匿性血肿,周期性发热,迷彩热等。

2.治疗过程中的四个步骤

(1)确定是否是经常发烧的研究

发烧课程:持续3周以上;

体温:口腔体温至少3次> 38.3°C或体温至少3次,1d波动> 1.2°C;

既往病史:无免疫缺陷相关疾病史,无免疫抑制药物应用史;

检查:在对门诊或住院系统进行至少1周的广泛检查后,仍未确诊。综合系统检查应包括:血常规,尿常规,大便常规+潜血,肝功能,肾功能,电解质,血培养,胸片和腹部B超检查。

经典发热的诊断应与疾病,体温和既往疾病病史相结合。应该注意的是,患者应该是在彻底的全身检查后无法诊断的患者。

(2)原因的初步筛选(第一阶段)

1病史收集:根据病情发展顺序询问病史,然后按照关键线索进行。有必要注意患者是否有持续发热,记录热史,判断热量类型,根据系统顺序询问伴随症状,获得所有外部医院检查的结果,并了解相关病史。

2综合体检:包括测量体温(至少4次/天,考虑多个中心发热部位),仔细集中入院检查和日常常规观察。一些医学检查线索对应于可能的疾病,如下表所示:

766a86c021944c5699788168833f91e1(表2伴随症状和发烧患者个人史的诊断提示)

3根据病史和体检结果改进辅助检查:首先确定传染病和非传染病,如果是传染病,则要明确定位,如果是非传染性疾病,则进一步区分(肿瘤性疾病,结缔组织病,其他)。根据可能的诊断进入第二阶段特定测试。

推荐筛查方案的第一阶段:血常规,尿常规,大便常规+潜血,肝肾功能,电解质,外周血涂片,甲状腺功能,乳酸脱氢酶,肌酸激酶,血糖,血培养3套(好氧瓶+厌氧瓶),中期尿培养+菌落计数,降钙素原,DIC成套,红细胞沉降率,C-反应蛋白,铁蛋白,免疫固定电泳,免疫球蛋白,淋巴细胞亚群分类(T淋巴细胞,B淋巴细胞,NK细胞) ),自身抗体谱,HIV,梅毒RPR和TPPA,标准心电图,腹部B超,浅表淋巴结超声,胸部CT平扫。

4特殊临床表现可提供诊断线索:发热伴皮疹,淋巴结肿大,肝功能异常,血小板减少,关节肌病等特殊临床表现,可为发热的病因诊断提供重要线索。

根据病史和体检结果,提高辅助检查,认真询问病史,体检,并遵循发热诊断非常重要。找到诊断线索非常重要。临床线索可以提供诊断线索,如淋巴结出现皮疹和脾肿大。肝功能异常,伴有血小板减少,伴有关节肌病等,可为诊断提供一些线索。

(3)目标检查阶段(第二阶段)

如果初步筛查的第一阶段尚未明确诊断,则进入第二阶段特定检查。第二阶段的检查应注意两个原则:高度特异性,从无创到侵入性。

1 PDC指导下的特异性侵入性检查:

在发热和淋巴结肿大的患者中,淋巴结活检比淋巴结穿刺更有可能获得特异性结果。颈后,锁骨上或滑车上的淋巴结活检比颈前,腋窝或腹股沟淋巴结更具诊断性。

当疑似感染性疾病为阴性时,骨髓培养可以提高阳性率,但骨髓涂片,活组织检查和流式细胞仪具有诊断价值。

在诊断困难的情况下,可以根据需要多次重复侵入性检查以获得临床线索,但是需要与患者进行通信。

2正电子发射计算机X射线断层扫描(PET-CT)

应用发热来检查诊断效率,路径,经济价值和PET-CT检查结果的评估仍有待通过大样本量分析来验证。正PET结果具有更大的聚焦方向意义。未事先诊断为PET-CT和长期随访的患者预后良好。

目前建议PET-CT不应作为常规筛查工具用于在发热诊断的第二阶段诊断的所有发热。不建议仅根据PET-CT的结果进行诊断。

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(表3:针对不同原因调查发热的目标检查项目)

(4)待发热治疗原则

1体温控制:

当体温≤39°C时,保持水和电解质的平衡不需要处理发烧。退热治疗会干扰热型,掩盖体温和脉搏等之间的关系,这不仅影响诊断和预后,还影响治疗效果的评价。

如果体温> 39°C过高或高温持续时间过长,应积极使用物理降温和解热药物将核心体温降至39°C以下,同时保持水和电解质。对症治疗应该是平静和抗癫痫。当体温调节机制正常时,不建议单独使用物理冷却,以免增加热量产生,代谢率和氧气消耗。只有在体温调整时才建议使用解热药。

体温超过40°C的高温患者或可能有脑损伤或感染性休克风险的患者可以使用冷水,冰水或冰水擦拭皮肤或擦拭皮肤并使用风扇,冰毯和冰袋加水。蒸发达到快速控制核心体温和保护器官。

2诊断治疗:当临床上怀疑某些疾病但缺乏证据时,可以进行诊断治疗以基于获得的治疗效果进行临床诊断而不影响进一步的检查。然而,该步骤仅限于特定疾病,例如可通过功效临床诊断的疟疾和结核感染,并且不应用作常规治疗。还需要使用具有高特异性,疗效和高安全性的治疗药物。剂量足够,整个疗程完成,不允许随意更换。

3抗感染药物的使用:如果没有致病证据但临床上高度怀疑感染,有必要分析可能的感染部位,并在经过必要的实验室检测和各种培养标本后,根据初步临床诊断进行实证。拍摄。抗感染治疗。抗感染药物的应用不应作为常规诊断治疗的手段,应严格控制使用的适应症。

4糖皮质激素的应用:糖皮质激素对感染性和非感染性炎症均具有抑制作用,并具有良好的解热作用。然而,激素的滥用不仅改变了原有的热量类型和临床表现,而且使得诊断更加困难。长期应用还会传播潜在的传染病或双重感染,延误必要的治疗。因此,原则上不建议在病因不明的发烧患者中使用激素,特别是在退热药物中。

5长期随访:通过综合评估系统仍无法诊断的患者可以长期随访,观察病情。如果出现新的线索,他们需要根据发烧等待过程重新进入医院进行评估。部分患者需要非甾体类抗炎药来控制症状,部分患者有长期疾病进展和良好的预后。

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(图1经典发热检查和治疗的建议程序)